声明

本文是学习GB-T 34411-2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范. 而整理的学习笔记,分享出来希望更多人受益,如果存在侵权请及时联系我们

1 范围

本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则，稽核组织，稽核内容、类型与方式，稽核程

序，稽核结果利用等要求。

本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽

核业务。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 31596.1—2015 社会保险术语 第1部分：通用

GB/T 31596.4—2015 社会保险术语 第4部分：医疗保险

GB/T 31599—2015 社会保险业务档案管理规范

3 术语和定义

GB/T 31596.1—2015、GB/T 31596.4—2015
界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基本医疗保险待遇 basic medical insurance benefits

参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿。

3.2

稽核对象 audit object

为参保人提供服务的定点医疗机构、定点零售药店，享受基本医疗保险待遇的参保人，以及其他相

关单位或个人。

注：其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中，涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构、非定点
零售药店和医学检验机构等，以及涉嫌冒用医疗保险卡、贩卖医疗保险药品的个人。

4 基本原则

4.1 依法合规

依据相关法律、法规、规章及其他规范性文件，遵循工作规程。

4.2 客观公正

以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。

4.3 廉洁高效

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。

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5 稽核组织

5.1 稽核机构

基本医疗保险待遇稽核工作由社会保险经办机构内设的稽核部门或单独设立的社会保险稽核监督

机构负责。

5.2 稽核人员

稽核机构应配备与稽核范围和工作量相适应的稽核人员。稽核人员应符合以下基本要求：

a) 具有大学专科以上学历；

b) 具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；

c) 掌握社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；

d) 取得开展社会保险稽核工作的相关证件；

e) 为稽核对象、举报人保守秘密，保护个人隐私。

5.3 稽核工作条件

5.3.1
稽核机构应建立健全稽核工作管理制度，开展有关政策、管理制度和业务知识等培训。

5.3.2
稽核机构应配备开展稽核工作的必需设备，包括但不限于电脑、摄像摄影和录音器材等。

5.3.3
稽核机构应建立和完善相关的信息系统，具备网络监控、数据分析、信息跟踪等功能，并宜与相
关部门建立信息共享机制。

6 稽核内容、类型与方式

6.1 稽核内容

基本医疗保险待遇稽核内容包括：

a)
定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险有关就医或购药管理、支付范围和标准、费用结算
等规定的情形；

b) 定点医疗机构、定点零售药店履行服务协议的情形；

c)
参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定的情形；

d) 相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情形。 具体稽核内容参见附录 A。

6.2 稽核类型

基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型：

a) 日常稽核：按照稽核计划，定期对稽核对象实施稽核；

b) 专项稽核：针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核；

c) 举报稽核：根据举报投诉，对有关稽核对象实施稽核。

6.3 稽核方式

稽核机构可采用以下方式获取稽核信息或证据，并实施稽核：

a) 实地方式：到定点医疗机构、定点零售药店或其他相关场所实施稽核；

b) 书面方式：根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核；

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c) 网络方式：从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核；

d) 约谈方式：约定稽核对象当面了解、核实有关情况。

7 稽核程序

7.1 工作流程

基本医疗保险待遇稽核工作流程参见附录 B。

7.2 确定稽核对象和稽核内容

稽核机构可依据稽核计划、网络监测结果、举报投诉线索，相关部门交办、转办或联合公安、卫计、药
监等部门开展稽核的需要，以及异地社会保险经办机构委托协查的稽核事项，确定稽核对象和稽核

内容。

7.3 制定稽核工作方案

稽核机构应根据稽核对象和内容制定稽核工作方案，方案内容包括但不限于：稽核要点、稽核依据、

稽核方式、人员组成与分工、时间安排等。

7.4 通知稽核对象

7.4.1
实施稽核前，稽核机构应向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》(参见图
C.1),告知稽核的具体 内容、时间安排及有关要求。

7.4.2
对定点医疗机构、定点零售药店实施实地稽核时，应提前3个工作日发出《社会保险稽核通知
书》。

7.4.3 遇举报投诉、紧急情况或因业务需要，可不事先告知。

7.5 稽核人员回避

7.5.1
稽核人员因亲属关系、经济利益关系等可能影响稽核工作公正的，应主动申请回避，或由稽核对
象提出回避请求。

7.5.2
稽核人员的回避情况，由其所在的稽核机构决定；作出决定前，稽核人员不应停止实施稽核。

7.6 稽核实施

7.6.1
采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，稽核机构应通过查阅和调
取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。

7.6.2
采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构应要求稽核对象提供所需
书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。

7.6.3
采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构可向稽核对象发送网络监
测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地
方式、约谈方式实施稽核。

7.6.4
采用网络方式对参保人实施稽核时，稽核机构可结合采用约谈方式对参保人进行调查取证，作
为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。

7.6.5
采用约谈方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，稽核机构应说明约谈的目
的、被约谈人的权利和义务，就有关事实情况进行调查取证。

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7.7 调查取证

7.7.1
稽核人员在查阅稽核资料时，对有关发现予以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》(参
见图 C.2)。

7.7.2
稽核人员在收集证据时，对需要带走或留存待查的稽核资料(包括病历、处方、单据、账簿、医疗
保险凭证等),应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数(份数)等内容，经稽核对象核对后
签字或盖章确认。

7.7.3
稽核人员对需作为证据留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间，并由稽核对象签字或
盖章确认，拒不签字或盖章的，由稽核人员注明情况；对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或
录像。

7.7.4 稽核人员在调查询问时，应制作《社会保险稽核询问笔录》(参见图
C.3),经被询问人确认无误后
在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

注：被询问人是指稽核机构为调查、了解稽核事项有关情况，按规定程序进行询问的人员。

7.7.5
实施实地稽核或约谈时，稽核人员不应少于2人，并应向稽核对象出示有效稽核证件。

7.8 结果告知与异议处理

7.8.1 稽核结论

稽核完成后，稽核机构应汇总分析所取得的信息、证据和资料等，经集体讨论形成稽核结论，并记录

讨论过程。

7.8.2 结果告知

稽核机构应向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》(参见图C.4),说明稽核内容与稽核结论，

由稽核对象签收。稽核对象拒不签收的，采取留置送达。

7.8.3 异议处理

7.8.3.1
稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见，进一步核实或组织合议，并根据核实情况或合
议结论，形成对异议的认定结果。

7.8.3.2
稽核机构组织合议时，可邀请相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写《社会保险稽核合
议记录》(参见图C.5)。

7.8.3.3
相关主管部门可独立确认的异议问题，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予
以记录留存。

7.9 结果处理

7.9.1
稽核机构应对稽核结果进行复核并形成处理意见，向稽核对象发出《社会保险稽核意见书》(参
见图 C.6), 由稽核对象签收。稽核对象拒不签收的，采取留置送达。

7.9.2 稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议、行政诉讼的规定执行。

7.9.3 对举报投诉的，稽核机构应将稽核与处理结果告知举报投诉人。

7.10 专案处理

7.10.1
在稽核过程中，对可能涉及行政处罚、司法处理或其他需要专案处理的，应由2名以上稽核人
员填写《社会保险稽核专案处理申请报告》(参见图
C.7),经稽核机构批准后列入专案处理。

7.10.2
列入专案后，稽核人员按照稽核程序实施稽核。稽核完成后，稽核人员应填写《社会保险稽核

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专案调查终结报告》(参见图C.8), 由稽核机构确定处理意见。

7.10.3
根据处理意见，由稽核机构直接处理的，按照7.9的有关要求处理；涉及行政处理的，提交社会
保险行政部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

7.10.4 处理完成后，稽核人员应填写《社会保险稽核结案报告》(参见图
C.9),记录专案的处理情况，包 括提请行政处罚、司法处理的书面材料。

7.11 材料归档

稽核人员应及时归集、整理稽核文书及相关材料，按 GB/T 31599—2015
的要求归档。

8 稽核结果利用

8.1 稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据稽核结果进行整改。

8.2 稽核机构应定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展。

8.3 稽核机构应将稽核情况报告给社会保险行政部门，作为完善政策的参考。

8.4 稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的诚信管理。

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附 录 A

(资料性附录)

基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容

基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容见表 A.1。

表 A.1 基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容

稽核对象

稽核项目

稽 核 内 容

1.定点医疗机构

 1.1 就医管理

1.1.1挂号、转诊、记账时，是否认真核对参保人的社会保障卡(册)
1.1.2 是否为参保人重复挂号

1.1.3 是否进行合理检查化验和治疗
1.1.4 是否合理用药

1.1.5用药范围、品种、数量及出院带药是否符合医保规定

1.1.6是否严格掌握参保病人出入院指征，不挂床住院、分解住院

1.1.7 是否严格掌握门诊慢特病(大病)指征

1.1.8 是否掌握家庭病床收治标准及撤床规定
1.1.9 是否推诿、违规拒诊病人

1.1.10 就诊记录与费用明细清单、收费票据是否相符
1.2 支付范围和标准

1.2.1 是否将医保规定不支付的项目、药品纳入医保结算

1.2.2 是否按照医保规定的支付比例和标准进行费用结算

1.2.3是否按照规定的支付方式或结算方式进行医保结算
1.3 费用结算

1.3.1 是否分解、超标准、重复或自定标准收费并进行医保结算

1.3.2 是否伪造、变造病史、处方、账目、费用单据并进行医保结算

1.3.3 是否违规将生活用品、保健滋补品等充当医保项目、药品进

行医保结算

1.3.4 是否擅自超范围联网交易结算

1.3.5 是否及时维护本地医保基础信息库

2.定点零售药店

 2.1 购药管理

2.1.1参保人购药时，是否认真核验社会保障卡

2.1.2是否按处方规定的品种、规格、剂型、剂量出售药品
2.2 支付范围和标准

2.2.1 是否将医保规定不支付的药品纳入医保结算

2.2.2 是否按照医保规定的支付比例和标准进行医保结算

2.3费用结算

2.3.1 是否伪造或变造处方、账目、医药费用单据并进行医保结算

2.3.2是否违规将生活用品、保健滋补品等充当医保药品进行医保

结 算

2.3.3 是否擅自超范围联网交易结算

2.3.4是否及时维护本地医保基础信息库

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表 A.1 ( 续 )

稽核对象

稽核项目

稽 核 内 容

3.参保人

3.1 是否符合享受医疗保险待遇的规定条件

3.2是否按规定使用本人医保凭证

3.3 是否将本人医保凭证借给他人就医、配药

3.4是否虚构病情，伪造、变造诊疗凭证、结算单据或医保凭证

3.5 是否转让诊疗凭证、结算单据或转卖医保药品

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附 录 B

(资料性附录)

基本医疗保险待遇稽核工作流程

基本医疗保险待遇稽核工作流程见图 B.1。

style="width:7.19375in;height:14.06042in" />

图 B.1 基本医疗保险待遇稽核工作流程图

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附 录 C

(资料性附录)

文 书 样 式

C.1 社会保险稽核通知书样式

社会保险稽核通知书样式见图 C.1。

社会保险稽核通知书

社(医保)稽通字( )第 号

根据 有 关 规 定 ， 决 定 于 年 月

日起对你(你单位)有关 情况实施稽核。

请予配合，并按要求提供相关资料。

(稽核具体内容和要求可另附)

联系电话：

(公章)

年 月 日

送达人 ： 接收人 ：

年 月 日 年 月 日

(式两联：第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象)

图 C.1 社会保险稽核通知书样式

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C.2 社会保险稽核工作记录表样式

社会保险稽核工作记录表样式见图C.2。

社会保险稽核工作记录表

编 号 ：

单位全称/姓名

类别、性质/身份证号码

单位地址/住址

法定代表人/工作单位

联系人姓名

联系电话

稽核地点

秸核时间

年 月 日 至 月 日

稽核内容

发现问题 (初步认定

的具体违规事项及相

关证据材料附后)

稽核人员签名； 年 刀 口

第 页，共 页

图 C.2 社 会 保 险 稽 核 工 作
记 录 表 样 式

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C.3 社会保险稽核询问笔录样式

社会保险稽核询问笔录样式见图 C.3。

社会保险稽核询问笔录

第 页 共 页

被询问人信息：

姓名 身份证号码

工作单位 联系电话

联系地址 邮政编码

询问地点：

稽核时间： 年 月 日 时 分至 时 分

稽核人员：我们(至少2人)是社会保险稽核人员，这是我们的稽核证件，现 对 情况进行询问。你享有以下权利：稽核人员少于两人或 稽核证件与身份不符的，有权拒绝询问；同时你有义务如实提供有关资料、回答询

问，不得拒绝、阻挠询问。请你配合。

询问记录(可附页):

被询问人阅后签名： 稽核人员签名：

年 月 口 年 月 口

图 C.3 社会保险稽核询问笔录样式

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C.4 社会保险稽核情况告知书样式

社会保险稽核情况告知书样式见图 C.4。

社会保险稽核情况告知书

社(医保)稽告字( )第 号

我单位于 年 月 日至 年 月 日对你(你单位)有关

情况实施了稽核。根据

将稽核结果告知如下(可附页):

有关规定，现

如对以上内容有异议，应在收到本告知书之日起5个工作日内向我单位提出书而意

见，未在规定期限内提出书面意见的，视为无异议。

(公章)

年 月 日

送达人 ： 接收人 ：

年 月 口 年 月 口

(一式两联：第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象)

图 C.4 社会保险稽核情况告知书样式

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C.5 社会保险稽核合议记录样式

社会保险稽核合议记录样式见图C.5。

社会保险稽核合议记录

第 页共 页

案 由 ：

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间： 年 月 口

合议地点：

相关资料：证据资料、处理依据见附页

合议结论：

合议人员签名：

记录人签名：

图 C.5 社会保险稽核合议记录样式

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C.6 社会保险稽核意见书样式

社会保险稽核意见书样式见图 C.6。

社 会 保 险 稽 核 意 见 书

社 ( 医 保 ) 稽 意 字 ( ) 第 号

稽核对象信息：

单位全称

(姓名)

单位地址

(住址)

类别/性质

(身份证号码)

法定代表人

(工作单位)

联系电话

经稽核，发现你(你单位)于 年 月 日至 年 月 日，存在违规行

为，现作出以下处理决定：

1.违规事实：

2.处理依据：

_

3 . 处 理 决 定 ：

如不服本决定，可于收到本决定书之口起六十口内依法申请复议，或者六个月 内向 人民法院起诉，但不得停止执行本决定；逾期不申请复议、也不起

诉，又不履行本决定的，我单位可以报请社会保险行政部门申请人民法院强制执行。

(公章)

年 月 日

送达人 ： 接收人 ：

年 月 日 年 月 日

(一式两联：第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象)

图 C.6 社会保险稽核意见书样式

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C.7 社会保险稽核专案处理申请报告样式

社会保险稽核专案处理申请报告样式见图 C.7。

社 会 保 险 稽 核 专 案 处 理 申 请 报 告

社 ( 医 保 ) 稽 专 ( ) 第 号

案件来源：

案发时间：

稽核对象信息：

单位全称

(姓名)

单 位 地 址

(住址)

联系人姓名

案情摘要：

受理时间：

案发地点：

类别/性质

(身份证号码)

法 定 代 表 人

(工作单位)

联系电话

负责人审批意见：

本案白 年 月

受理人签名：

年 月 日

口起列入专案处理，由 (两名以上稽核人员) 承办。

负责人签名：

年 月 日

图 C.7 社会保险稽核专案处理申请报告样式

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C.8 社会保险稽核专案调查终结报告

社会保险稽核专案调查终结报告样式见图 C.8。

社会保险稽核专案调查终结报告

案 由 ：

稽核对象：

承办单位： 承 办 人 ：

案情及违规事实：

证据资料：

合议情况：

处理建议：

承办人 ：

年 月 日

负责人意见：

负责人签名：

年 月 日

图 C.8 社会保险稽核专案调查终结报告样式

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C.9 社会保险稽核结案报告样式

社会保险稽核结案报告样式见图 C.9。

社会保险稽核结案报告

稽核对象：

案件米源：

列入专案日期： 年 月 日

案 由 ：

执行情况：

1.稽核处理决定

文书文号：

执行日期：

执行结果：

2.提请行政处理建议的回复

回复口期：

回复摘要：

3.提请司法处理建议的回复

回复日期：

回复摘要：

1.其他

建议本案结案。

负责人审批意见：

承办人签名

年 月 日

负责人签名：

年 月 日

图 C.9 社会保险稽核结案报告样式

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